대한민국 92%는 몰랐던
본인부담 상한제를 확인하세요!
의료비 본인부담 상한제 환급 신청기간
매년 8월경 공단 안내문 수령후
의료보험 공단으로
신청 하실수 있어요! 📱
📌 본인부담 상한제 온라인/오프라인 신청방법
과도한 의료비 지출을 줄이기 위해 연간 본인부담액이 일정 기준을 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도
1단계: 제도 이해 및 대상 확인
• 가입자 또는 피부양자가 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 낸 본인 일부부담금이 개인별 상한액을 초과하면 초과 금액을 건강보험공단이 부담합니다.
• 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실료 등은 제외됩니다.
• 수진자 사망 시에는 민법상 상속 순위에 따라 지급됩니다.
2단계: 적용방식 선택
• 사전급여: 동일 요양기관에서 본인부담금이 상한액(2024년 기준 808만원)을 초과 시 초과금은 공단이 요양기관에 지급
• 사후급여: 여러 기관에서 발생한 총 부담금이 상한액 초과 시, 공단이 환자에게 초과금 직접 지급 (사전급여는 제외)
3단계: 상한액 확인
• 상한액은 연평균 건강보험료 분위별로 매년 조정되며, 진료년도에 따라 아래와 같습니다.
• 2025년 기준: 1분위 89, 10분위 826, 요양병원 120일 초과 시 1,074까지 적용됩니다.
| 연도 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2025년 | 89 | 110 | 170 | 320 | 437 | 525 | 826 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 141 | 178 | 240 | 396 | 569 | 684 | 1,074 |
※ 본인부담상한액은 매년 1월 경 전국소비자물가변동률을 고려하여 결정됩니다.
4단계: 신청 시기 및 방법
• 신청은 매년 8월경 공단 안내문 수령 후 가능
• 온라인: 공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱
• 유선: 1577-1000 고객센터 또는 지사에 전화
• 방문/팩스/우편: 지급신청서 지사 제출
• 지급동의계좌 등록 시 별도 신청 없이 자동 지급 가능
5단계: 구비서류 및 유의사항
• 기본 서류: 본인부담상한액 초과금 지급신청서, 신분증, 통장사본 등
• 망인 관련: 상속인임을 증명하는 서류 필요 (가족관계증명서 등)
• 본인부담금 영수증 금액과 공단 산정금액이 다를 수 있음
• 위임계좌는 최대 3년간만 유효하며, 위임자 사망 등 사유 발생 시 불이익 발생 가능
• 상환 환수, 정산 재지급 또는 환입 등이 발생할 수 있음
